姓名： 性别： 年龄： 职业： 病程：   住址： 邮编： E-mail： 电话：
开 始 发 病 时 情 况	时间： 年  症状：（请在您的现有症状上打“√”）   无    口干、 口渴、 多饮、 多食、 多尿 乏力： 全身、 双下肢   体重：减轻 kg、 无变化 体型： 肥胖、 消瘦、 正常    视物模糊、 双足麻木、 疼痛、 下肢浮肿、 阴部痒   血    糖： 空腹 mmol/L    饭后 mmol/L   常用药物： 优降糖、 美吡哒、   消渴丸、 降糖灵、 糖适平、 拜糖平 胰岛素、 二甲双胍、 其他：
平常血糖控制情况：最低（空腹） mmol/L        （饭后） mmol/L   平常血糖控制情况：最高（空腹） mmol/L        （饭后） mmol/L
您 目 前 病 情	口干、 口渴、 多饮、 多食、 多尿 胸协胀（痛）、 多食易饥、 食欲不振    多梦、 腹胀、 腰疼、 畏寒 五心烦热 、    头晕眼花、 皮肤瘙痒     乏力：  全身、 双下肢 胖（瘦）： 全身、 腹部、 四肢   目前血糖情况：空腹 mmol/L          饭后 小时 mmol/L   并发症情况：   1、心脑血管病： 胸闷、 心慌、 气短、 头晕脑胀、 健忘   2、末梢神经病变： 皮肤瘙痒、 全身刺痛、 双脚踩棉花感、 小腿酸胀、 双脚麻凉疼、  2、末梢神经病变： 小腿麻凉疼、 烂脚   3、肾    病： 腰酸、 眼皮肿、 腿肿、 尿少、 夜尿多； 小便（ 尿频、 尿急、 尿痛）   4、眼    病： 视物模糊、 眼底出血、 眼前有黑影   5、胃 肠 病： 恶心、 肚子胀、 易饱； 大便（ 干结、 稀溏、 时干时稀）   6、其它病症： 感冒、 发热、 炎症、 牙痛、 饮酒、 节食、 过度劳累、 精神紧张
体重变化：发病前 kg       发病时 kg       现在 kg       身高 cm
目 前 用 药 情 况	名  称 用  量 用  法   ① 每次 片，  每日 次 饭前、后 分钟   ② 每次 片，  每日 次 饭前、后 分钟   ③ 每次 片，  每日 次 饭前、后 分钟   ④ 每次 片，  每日 次 饭前、后 分钟   ⑤胰岛素：
饮 食 情 况	早餐： 主食 两，  鸡蛋 个，  牛奶 两，  豆浆 两，  蔬菜 两   午餐： 主食 两，  瘦肉 两，  蔬菜 两，  油 两   晚餐： 主食 两，  豆腐 两，  蔬菜 两，  其它：
运 动 情 况	运动方式： 疏糖操、 慢跑、 快走、 乒乓球、 太极拳（剑）、其它   运动时间： 饭前、后 分钟，    每次 分钟
您是否有： 烦躁、 易怒、 失眠、 焦虑、 抑郁、 亢奋、 紧张等情志因素。
既 往 病 史	高血压 年，现在血压 / mmHg，现用药   冠心病 年，现用药
家 族 史	无   有（ 父、 母、 兄弟、 姐妹）
近 期 检 测 结 果	1、胰岛功能检测：   检测日期 项  目 空  腹 1 小 时 2 小 时 3 小 时 糖耐量试验（BG） 胰岛素释放试验   C - 肽兴奋试验
	2、糖化血红蛋白：   检测日期
	3、血脂五项：      检测日期 项  目 总胆固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白 结  果
	4、肝功能：        检测日期 项  目 总胆红素 GPT TTT 总蛋白 白蛋白 结  果
	5、肾功能：        检测日期 项  目 BUN Cr UA     结  果
	6、尿微量蛋白：    检测日期 项  目 β2-MG IgG AIB THB   结  果
	7、尿常规：   检测日期        7、血常规：   检测日期
	8、心电图：   检测日期
	9、眼  底：   检测日期
	10、B   超：   检测日期
	11、肌电图：   检测日期

河南省康纳产业有限公司 郑州市农业路67号 © 2005-2007 www.kingna.com.cn all rightver server. 电话：0371-63810353 63928259 63928670 Email:kangnazg@sohu.com